2025年8月12日,廣西河池市大化瑤族自治縣人民政府發布大化縣某公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故調查報告。
據悉,2025年3月24日17時20分許,A公司分布式光伏項目發生一起一般機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失103萬元。隨即政府成立事故聯合調查組。
經調查認定,大化縣A公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故是一起因施工人員違規使用角磨機冒險作業,工程施工方未落實安全生產管理工作而引發的一般生產安全責任事故。
事故原因分析
(一)直接原因
韋某茂(死者)安全意識淡薄,未經安全生產教育和培訓合格上崗,不掌握角磨機使用安全操作規程,未正確佩戴和使用勞動防護用品,仍使用無砂輪防護罩的角磨機切割四方管鋼架,導致角磨機砂輪片爆裂,砂輪碎片彈射到韋某茂頸部,致使其左側動脈破裂,搶救無效死亡。
(二)間接原因
A公司未對韋某茂組織開展安全生產教育培訓工作,未向其進行安全技術交底,未為其提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,未制定項目施工方案及現場應急處置方案。
四、對相關責任人及相關單位、部門的處理建議
(一)韋某茂(死者),對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究其責任。
(二)B公司,光伏項目的備案單位,在備案項目發生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料,建議由行業主管部門大化瑤族自治縣發展和改革局依法依規對B公司進行處理。
(三)C公司作為光伏系統提供商,農富民光伏項目發生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料,建議由行業主管部門大化瑤族自治縣發展和改革局依法依規對C公司進行處理。
(四)A公司作為施工單位,對事故的發生負有責任,建議由大化瑤族自治縣應急管理局依法予以行政處罰。
(五)自治縣發展和改革局,對光伏建設項目監督指導工作效果不佳,業務人員能力欠佳,建議向自治縣人民政府作出書面檢查。
全文如下:
大化縣A公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故調查報告
2025年3月24日17時20分許,A公司分布式光伏項目發生一起一般機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失103萬元。
事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,經大化瑤族自治縣人民政府同意,成立了由自治縣分管副縣長任組長,自治縣應急管理局、公安局、人力資源和社會保障局、發展和改革局、總工會,大化鎮人民政府為成員單位的大化瑤族自治縣“3·24”事故調查組,并依法邀請自治縣紀委監委派員參加,開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、查閱資料、調查取證、人員問詢等,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。
經調查認定,大化縣A公司分布式光伏項目“3·24”一般機械傷害事故是一起因施工人員違規使用角磨機冒險作業,工程施工方未落實安全生產管理工作而引發的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生項目基本情況
備案分布式光伏項目:廣西大化瑤族自治縣****農富民29.61KW分布式光伏發電建設項目(以下簡稱“農富民光伏項目”),項目總投資:103635元,項目利用屋頂面積80平方米,總裝機容量為29.61KW,年平均發電量約2.9萬度。項目采用每戶獨立380V并網,并網方式為全額上網,臺區內就近消納。項目代碼:2503-****-04-01-****。擬開工時間:2025年3月,擬竣工時間:2025年12月。
(二)事故發生單位、事故人員及事故相關單位基本情況
1.事故發生單位基本情況
A公司(以下簡稱“A公司”),農富民光伏項目施工單位,統一社會信用代碼:****,法定代表人:楊****,成立日期:2019年3月26日,注冊地:****,經營范圍:建設工程施工;輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗;施工專業作業;電氣安裝服務;建筑勞務分包;建設工程設計(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以審批結果為準)一般項目:普通機械設備安裝服務;電力行業高效節能技術研發;發電技術服務;太陽能發電技術服務;光伏發電設備租賃;光伏設備及元器件銷售;太陽能熱利用產品銷售;太陽能熱利用裝備銷售;太陽能熱發電產品銷售;太陽能熱發電裝備銷售;風力發電機組及零部件銷售;風力發電技術服務;海上風電相關裝備銷售;專業設計服務;工業設計服務;圖文設計制作;規劃設計管理;合同能源管理;技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;工程管理服務;運行效能評估服務;標準化服務;儲能技術服務;智能輸配電及控制設備銷售;配電開關控制設備銷售;工程和技術研究和試驗發展;信息技術咨詢服務;新材料技術推廣服務;工程造價咨詢業務;配電開關控制設備研發;發電機及發電機組銷售;機械電氣設備銷售;新能源原動設備銷售;電工儀器儀表銷售;智能儀器儀表銷售;電子專用設備銷售;電子專用材料銷售;先進電力電子裝置銷售;電線、電纜經營;光纖銷售;充電樁銷售;勞務服務(不含勞務派遣)(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動),登記機關:如東縣行政審批局。2024年9月9日與C公司簽訂有《光伏電站服務協議》,獲得C公司授權施工光伏建設項目區域:在廣西壯族自治區河池市人民政府行政管轄范圍內對屋頂資源進行安裝施工。
2.事故人員基本情況
韋某茂(死者),男,群眾,系A公司電焊工,平常從事光伏項目安裝工作,在事故中死亡。
3.事故相關單位基本情況
(1)B公司(以下簡稱“B公司”),農富民光伏項目備案單位,統一社會信用代碼:****,法定代表人:胡**,成立日期:2023年4月17日,經營范圍:發電業務、輸電業務、供(配)電業務;輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:發電技術服務;太陽能發電技術服務;技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;工程技術服務(規劃管理、勘察、設計、監理除外);光伏發電設備租賃;光伏設備及元器件銷售;合同能源管理;工業工程設計服務;太陽能熱發電裝備銷售;太陽能熱發電產品銷售;太陽能熱利用裝備銷售;太陽能熱利用產品銷售;新興能源技術研發(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動),登記機關:桂林市臨桂區市場監督管理局,注冊地:****。
備案申報承諾:①本單位承諾對備案信息的真實性、合法性負責;②本單位將嚴格按照項目建設程序,依法合規推進項目建設,規范項目管理;③本單位將嚴把工程質量和安全關,建立并落實工程質量和安全生產領導責任制,加強項目社會穩定風險防范;④項目備案后發生較大變更或項目停止建設,本單位將及時告知原備案機關;⑤本單位定期通過廣西投資項目在線審批監管平臺報送項目開工、建設進度、竣工的基本信息;⑥本單位知曉并自擔項目投資風險。
(2)C公司(以下簡稱“C公司”),光伏系統提供商,統一社會信用代碼:****,法定代表人:張*,成立日期:2015年11月18日,經營范圍:建設工程施工;發電業務、輸電業務、供(配)電業務;輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗;供電業務;住宅室內裝飾裝修;建設工程勘察;建設工程設計;公路管理與養護;道路貨物運輸(不含危險貨物);電氣安裝服務;水力發電。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:對外承包工程;太陽能發電技術服務;工程管理服務;工程造價咨詢業務;招投標代理服務;政府采購代理服務;采購代理服務;電力設施器材制造;電工儀器儀表制造;電氣設備銷售;機械電氣設備銷售;電線、電纜經營;光伏發電設備租賃;技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;電動汽車充電基礎設施運營;充電樁銷售;集中式快速充電站;輸配電及控制設備制造;家具安裝和維修服務;工程技術服務(規劃管理、勘察、設計、監理除外);土石方工程施工;房屋拆遷服務;園林綠化工程施工;住房租賃;人力資源服務(不含職業中介活動、勞務派遣服務);水泥制品銷售;裝卸搬運;風力發電技術服務;新興能源技術研發;電工器材制造;機械電氣設備制造;泵及真空設備銷售;機械設備租賃(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動),登記機關:永州市市場監督管理局,注冊地:****。2024年9月9日與A公司簽訂有《光伏電站服務協議》,授權A公司光伏建設項目區域為:在廣西壯族自治區河池市人民政府行政管轄范圍內對屋頂資源進行安裝施工。
經查:C公司在大化瑤族自治縣無分布式光伏項目備案。
(三)事故發生單位安全管理情況
1.B公司,農富民光伏項目的備案單位,未履行備案申報承諾的依法合規推進項目建設,規范項目管理;嚴把工程質量和安全關,建立并落實工程質量和安全生產領導責任制,加強項目社會穩定風險防范的承諾,農富民光伏項目發生事故后拒絕接受事故調查組的調查詢問,拒絕提供相關情況和資料。
2.C公司,授權A公司在廣西壯族自治區河池市人民政府行政管轄范圍內對屋頂資源進行安裝施工,為戶用光伏系統提供商,在A公司施工的農富民光伏項目發生事故后,拒絕接受事故調查組的調查詢問,拒絕提供相關情況和資料。
3.A公司,農富民光伏項目施工單位,未編制該項目施工方案和施工應急預案,在該項目實施過程中未落實安全生產責任制、安全操作規程;未安排專門人員進行現場安全管理;未嚴格審核施工人員從業資質,特種作業人員均未持有效證件上崗;未依法組織對作業人員進行入場安全生產教育和培訓合格上崗;未按規定為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員正確佩戴和使用等違規行為。
(四)負有安全生產監管部門履職情況
自治縣發展和改革局,2024年2、3、4、5、9、12月份對轄區內在建電力企業開展安全檢查共7次,2025年第一季度開展安全檢查共2次,所有檢查記錄沒有發現任何安全隱患,業務人員能力欠佳,行業指導水平有待提升。
(五)事故發生經過
因農富民光伏項目安裝屋頂延伸出去90厘米,村民有異議,要求整改。2025年3月24日12時許,在A公司大化項目管理員韋某宇的帶隊下,會同韋某茂、藍某、韋某豪到農富民光伏項目點對村民提出的異議進行整改,經現場與村民商定,將原延伸出屋頂90厘米的方案改為延伸30厘米的方案。商定整改方案后,韋某宇離開去都安查看其他項目,韋某茂、藍某、韋某豪去吃完午飯后回到農富民光伏項目點開工作業。按照實際工作情況,藍某與韋某茂在農富民光伏項目樓頂后平臺施工作業,韋某豪在前平臺施工作業。藍某負責拆卸鐵架上的需整改的四方鋼管,韋某茂負責使用角磨機切割鐵架上需整改的四方鋼管,韋某豪負責涂抹瀝青進行屋頂防水處理。17時20分許,作業中的藍某聽見韋某茂發出“啊”的叫聲,隨即發現韋某茂手中的角磨機已掉落在地,角磨機砂輪片已爆碎,他一只手抓著梯子,一只手捂著脖子,血流不止。藍某立即跑向韋某茂身邊并呼喊韋某豪來相助。藍某跑到韋某茂身旁后,將其從梯子上抱下,用右手半抱著他身子,左手按壓他脖子頸動脈的傷口處(角磨機砂輪碎片還卡在頸動脈處),阻止血流,但無法控制血向外流。韋某豪隨即趕到后,合力將韋某茂放置于地上,此時,韋某茂還有意識,但已經說不出話。韋某豪使用手機撥打120急救電話,隨后,韋某豪又用韋某茂的手指解鎖其手機,撥打項目管理員韋某宇電話匯報,韋某宇接到電話后指示韋某豪撥打120急救及110報警,韋某豪撥打急救電話和報警電話后到一樓守候了一分鐘,又回到樓上替換藍某救助韋某茂,按照藍某之前的操作,讓韋某茂坐在自己的腿上,一只手繼續壓著韋某茂出血的傷口處等待救援,藍某則下樓等候120救護車。17時52分120救護車抵達現場開展救治,經現場醫護人員確認,韋某茂已無生命體征,雙側瞳孔散大固定,左側頸部可見2處傷口,分別長約5cm及3cm,已無活動性出血,心音及呼吸消失,大動脈博消失,17時57分心電圖呈直線,已無搶救意義,宣布臨床死亡。不久后,公安機關、鎮政府、社區、發展改革局、應急管理局等相關部門也相繼到達現場,開展善后處置工作。
(六)事故現場情況
農富民家樓頂分為前平臺和后平臺,中間是一個露天天井,天井兩側樓梯連接前后平臺,后平臺比前平臺高2米左右,并砌有一堵60厘米高的水泥磚墻。

(圖四)為事故后平臺施工作業現場
(七)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡,依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB/6721-1986)等標準和有關規定核定,事故直接經濟損失為103萬元。
二、事故應急處置情況
2025年3月24日,事發現場工作人員韋某豪于17時27分打120急救電話,17時52分救護人員到場救治,17時57分宣布臨床死亡。3月24日19時許,自治縣人民政府接到自治縣公安局報告該起事故信息,立即組織自治縣應急管理局、發展改革局,大化鎮人民政府等部門第一時間趕赴現場開展善后處置工作。在自治縣人民政府有關部門的協調下,3月27日,A公司與死者家屬達成了賠償協議,善后工作已妥善處理。該起事故信息報送渠道通暢,信息流轉及時,應急響應迅速,響應程序正確。
三、事故原因分析
(一)直接原因
韋某茂(死者)安全意識淡薄,未經安全生產教育和培訓合格上崗,不掌握角磨機使用安全操作規程,未正確佩戴和使用勞動防護用品,仍使用無砂輪防護罩的角磨機切割四方管鋼架,導致角磨機砂輪片爆裂,砂輪碎片彈射到韋某茂頸部,致使其左側動脈破裂,搶救無效死亡。
(二)間接原因
A公司未對韋某茂組織開展安全生產教育培訓工作,未向其進行安全技術交底,未為其提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,未制定項目施工方案及現場應急處置方案。
四、對相關責任人及相關單位、部門的處理建議
(一)韋某茂(死者),對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究其責任。
(二)B公司,光伏項目的備案單位,在備案項目發生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料,建議由行業主管部門大化瑤族自治縣發展和改革局依法依規對B公司進行處理。
(三)C公司作為光伏系統提供商,農富民光伏項目發生事故后拒絕接受事故調查組詢問和提供有關情況、資料,建議由行業主管部門大化瑤族自治縣發展和改革局依法依規對C公司進行處理。
(四)A公司作為施工單位,對事故的發生負有責任,建議由大化瑤族自治縣應急管理局依法予以行政處罰。
(五)自治縣發展和改革局,對光伏建設項目監督指導工作效果不佳,業務人員能力欠佳,建議向自治縣人民政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施
(一)深刻汲取事故教訓,督促企業嚴格落實安全生產主體責任。各鄉(鎮)黨委政府、各有關部門要深刻汲取事故教訓,全面開展光伏建設項目事故隱患排查治理,嚴格督促光伏建設項目各方嚴格執行安全管理規定,加強從業人員安全生產教育培訓,及時制止和糾正從業人員違規作業行為,防范類似事故的發生。
(二)加強項目審批管理。自治縣發展和改革局要嚴格審查分布式光伏項目的備案、核準等手續,確保項目符合國家和地方的能源發展規劃、產業政策以及安全標準等要求。對不符合條件的項目,不予審批通過,從源頭上把控項目的安全風險。
(三)提升安全監管水平,強化行業指導與監督。自治縣發展和改革局要加強提升業務監管人員的能力水平教育和培訓,提高專業技能,定期組織對分布式光伏項目的安全檢查,重點檢查項目的施工方案、現場安全管理、特種作業人員及勞動防護用品的配備、施工質量等方面是否符合安全要求,對發現的問題及時督促整改。
大化瑤族自治縣“3·24”事故調查組
2025年7月23日
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